Циталопрам таб.п.п.о. 10 мг 30 шт

Данные ингибирования изоферментов in vitro не выявили ингибирующего действия циталопрама на CYP3A4, CYP2C9 или CYP2E1, но предполагают, что он является слабым ингибитором CYP1A2, CYP2D6 и CYP2C19. Можно ожидать, что циталопрам будет иметь небольшое ингибирующее действие на метаболизм in vivo, опосредованный этими изоферментами. Однако данные in vivo для решения этого вопроса ограничены.

Ингибиторы CYP3A4 и CYP2C19

Поскольку CYP3A4 и CYP2C19 являются основными изоферментами, участвующими в метаболизме циталопрама, ожидается, что сильные ингибиторы CYP3A4 (например, кетоконазол, итраконазол и макролиды) и сильные ингибиторы CYP2C19 (например,  омепразол) могут снижать клиренс циталопрама. Однако одновременный прием циталопрама и сильного ингибитора CYP3A4 кетоконазола не оказывал значимого влияния на фармакокинетику циталопрама. Циталопрам в дозе 20 мг/сут — максимальная рекомендуемая доза для пациентов, принимающих одновременно циметидин или другой ингибитор CYP2C19, из-за риска удлинения интервала QT (см. «Меры предосторожности»).

Ингибиторы CYP2D6

Совместное применение ЛС, ингибирующего CYP2D6, с циталопрамом вряд ли окажет клинически значимое влияние на метаболизм циталопрама, судя по результатам исследования у слабых метаболизаторов CYP2D6.

Серотонинергические ЛС

См. «Противопоказания», «Меры предосторожности».

Триптаны

Имеются редкие постмаркетинговые сообщения о серотониновом синдроме при приеме СИОЗС и триптана. Если сопутствующее лечение циталопрамом с триптаном клинически оправдано, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно во время начала лечения и увеличения дозы (см. «Меры предосторожности», Серотониновый синдром).

ЛС, действующие на ЦНС

Учитывая основные эффекты циталопрама на ЦНС, следует соблюдать осторожность при его приеме в сочетании с другими ЛС центрального действия.

Алкоголь

Хотя циталопрам не потенцировал когнитивные и двигательные эффекты алкоголя в клинических испытаниях, употребление алкоголя пациентами с депрессией, принимающими циталопрам, как и других психотропных ЛС, не рекомендуется.

Ингибиторы МАО

См. «Противопоказания», «Меры предосторожности».

ЛС, нарушающие гемостаз (в т.ч. НПВС, ацетилсалициловая кислота, варфарин)

Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. Эпидемиологические исследования случай-контроль и когортного дизайна, которые продемонстрировали связь применения психотропных ЛС, препятствующих обратному захвату серотонина, и возникновения кровотечения из верхних отделов ЖКТ, также показали, что одновременное применение НПВС или ацетилсалициловой кислоты может потенцировать риск развития кровотечения. Сообщалось об изменении антикоагулянтных эффектов, включая усиление кровотечения, при одновременном применении СИОЗС и СИОЗСН с варфарином. Пациенты, получающие терапию варфарином, должны находиться под тщательным наблюдением при начале или прекращении приема циталопрама.

Циметидин

У людей, которые получали циталопрам в дозе 40 мг/сут в течение 21 дня, комбинированное применение 400 мг циметидина дважды в день в течение 8 дней приводило к увеличению AUC и C_max циталопрама на 43 и 39% соответственно.

Циталопрам 20 мг/сут — максимальная рекомендуемая доза для пациентов, принимающих одновременно циметидин, из-за риска удлинения интервала QT (см. «Меры предосторожности»).

Дигоксин

У людей, которые в течение 21 дня получали циталопрам в дозе 40 мг/сут, комбинированное применение циталопрама и дигоксина (однократная доза 1 мг) существенно не влияло на фармакокинетику циталопрама или дигоксина.

Литий

Сочетанное применение циталопрама (40 мг/сут в течение 10 дней) и лития (30 ммоль/сут в течение 5 дней) не оказывало значимого влияния на фармакокинетику циталопрама или лития. Тем не менее уровень лития в плазме следует контролировать с соответствующей корректировкой его дозы в соответствии со стандартной клинической практикой. Поскольку литий может усиливать серотонинергические эффекты циталопрама, следует соблюдать осторожность при одновременном применении циталопрама и лития.

Пимозид

В контролируемом исследовании прием пимозида в однократной дозе 2 мг совместно с циталопрамом в дозе 40 мг, принимаемым 1 раз в день в течение 11 дней, был ассоциирован со средним увеличением значений QTc примерно на 10 мс по сравнению с пимозидом, принимаемым отдельно. Циталопрам не изменял среднюю AUC или C_max пимозида. Механизм этого ФДВ неизвестен.

Теофиллин

Комбинированный прием циталопрама (40 мг/сут в течение 21 дня) и субстрата CYP1A2 теофиллина (однократная доза 300 мг) не влиял на фармакокинетику теофиллина. Влияние теофиллина на фармакокинетику циталопрама не оценивали.

Суматриптан

Имеются редкие постмаркетинговые отчеты о пациентах, у которых развилась слабость, гиперрефлексия и нарушение координации движений после приема СИОЗС и суматриптана. Если сопутствующее лечение суматриптаном и СИОЗС (например, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам) клинически оправдано, рекомендуется соответствующее наблюдение за пациентом.

Варфарин

Применение циталопрама в дозе 40 мг/сут в течение 21 дня не влияло на фармакокинетику варфарина, субстрата CYP3A4.  ПВ увеличивалось на 5%, клиническое значение этого неизвестно.

Карбамазепин

Комбинированный прием циталопрама (40 мг/сут в течение 14 дней) и карбамазепина (титрованная доза до 400 мг/сут в течение 35 дней) не оказывал значимого влияния на фармакокинетику карбамазепина, субстрата CYP3A4. Хотя C_min циталопрама в плазме крови не изменялась, принимая во внимание фермент-индуцирующие свойства карбамазепина, следует учитывать возможность того, что карбамазепин может увеличивать клиренс циталопрама, если эти два ЛС применяются одновременно.

Триазолам

Комбинированное применение циталопрама (титровано до 40 мг/сут в течение 28 дней) и субстрата CYP3A4 триазолама (однократная доза 0,25 мг) не оказывало значимого влияния на фармакокинетику циталопрама или триазолама.

Кетоконазол

Комбинированный прием циталопрама (40 мг) и кетоконазола  (200 мг) снижал C_max и AUC кетоконазола на 21 и 10% соответственно и не оказывал существенного влияния на фармакокинетику циталопрама.

Метопролол

Применение циталопрама в дозе 40 мг/сут в течение 22 дней приводило к двукратному увеличению плазменных уровней бета-адреноблокатора метопролола. Повышенные уровни метопролола в плазме были связаны со снижением кардиоселективности. Совместное применение циталопрама и метопролола не оказывало клинически значимого влияния на АД или ЧСС.

Имипрамин и другие трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Исследования in vitro показывают, что циталопрам является относительно слабым ингибитором CYP2D6. Сочетанное применение циталопрама (40 мг/сут в течение 10 дней) с ТЦА имипрамином (разовая доза 100 мг), субстратом CYP2D6, не оказывало значимого влияния на плазменные концентрации имипрамина или циталопрама. Однако концентрация дезипрамина, метаболита имипрамина, увеличивалась примерно на 50%. Клиническое значение изменения дезипрамина неизвестно. Тем не менее следует соблюдать осторожность при одновременном применении ТЦА с циталопрамом.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Нет клинических исследований комбинированного применения ЭСТ и циталопрама.

Внутрь, 1 раз в сутки, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. Препарат можно применять в любое время суток вне зависимости от приема пищи, желательно принимать препарат в одно и то же время суток.

Депрессия: терапию начинают с приема 20 мг/сут циталопрама. В зависимости от индивидуальной реакции пациента и тяжести депрессии, доза может быть увеличена до максимальной — 40 мг/сут.

Паническое расстройство: при панических расстройствах в течение 1 нед рекомендуемая доза — 10 мг/сут, затем доза повышается до 20 мг/сут. Суточная доза, в зависимости от индивидуальной реакции больного, в дальнейшем может быть увеличена до 40 мг/сут.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста (65 лет и старше). Рекомендуемая суточная доза составляет 10–20 мг. В зависимости от индивидуальной реакции и тяжести депрессии, доза может быть повышена максимум до 20 мг/сут.

Нарушенная функция почек. При ХПН слабой и умеренной степени выраженности коррекция режима дозирования не требуется. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (Cl креатинина ниже 30 мл/мин) требуется осторожность в выборе дозы.

Нарушенная функция печени. У пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью начальная доза составляет 10 мг/сут в течение первых 2 нед. В зависимости от реакции, доза может быть увеличена до 20 мг/сут. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью требуется крайняя осторожность в выборе дозы.

Пациенты с низкой активностью изофермента CYP2C19. У пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 начальная доза составляет 10 мг/сут в течение 2 нед. В зависимости от реакции, доза может быть увеличена до 20 мг/сут.

Продолжительность лечения

Эффект проявляется через 2–4 нед, продолжительность курса лечения определяется состоянием пациента, эффективностью и переносимостью проводимой терапии и составляет в среднем 6 мес.

Отмена препарата

Симптоматика, которая может отмечаться при резкой отмене циталопрама, не является характерной. Это чаще всего головокружение, головная боль, парестезии, нарушение сна, астения, нервозность, тремор, тошнота и/или рвота.

В случае завершения лечения циталопрам необходимо отменять постепенно в течение нескольких недель, чтобы избежать синдрома отмены. В большинстве случаев для этого достаточно примерно 2 нед, но в каждом отдельном случае врач решает этот вопрос индивидуально: для некоторых пациентов может понадобиться срок 2–3 мес или более.

В клинических испытаниях были сообщения о передозировке циталопрама, включая передозировку до 2000 мг, без ассоциированных фатальных исходов. Во время постмаркетинговой оценки циталопрама сообщалось о передозировке циталопрама, включая передозировку до 6000 мг. Как и в случае с другими СИОЗС, о фатальном исходе у пациентов при передозировке циталопрама сообщалось редко.

Симптомы, наиболее часто сопутствующие передозировке циталопрама, отдельно или в комбинации с другими ЛС и/или алкоголем, включали головокружение, повышенную потливость, тошноту, рвоту, тремор, сонливость и синусовую тахикардию. В более редких случаях наблюдались амнезия, спутанность сознания, кома, судороги, гипервентиляция, цианоз, рабдомиолиз и изменения ЭКГ (включая удлинение QTc, узловой ритм, желудочковую аритмию и очень редкие случаи torsade depointes). Об острой почечной недостаточности, сопутствующей передозировке, сообщалось очень редко.

Лечение: следует обеспечить и поддерживать проходимость дыхательных путей для обеспечения адекватной вентиляции и оксигенации. Следует рассмотреть вопрос об эвакуации из желудка путем промывания и применения активированного угля. Рекомендуется тщательное наблюдение и мониторинг состояния сердца и показателей жизненно важных функций, а также общая симптоматическая и поддерживающая терапия. Из-за большого V_d циталопрама форсированный диурез, диализ, гемоперфузия и обменное переливание крови вряд ли будут эффективны. Специфического антидота циталопрама нет.

При лечении передозировки необходимо учитывать прием других препаратов.

Применение ингибиторов МАО, предназначенных для лечения психических расстройств, с циталопрамом или в течение 14 дней после прекращения лечения циталопрамом противопоказано из-за повышенного риска развития серотонинового синдрома. Применение циталопрама в течение 14 дней после прекращения приема ингибиторов МАО, предназначенных для лечения психических расстройств, также противопоказано (см. «Меры предосторожности»).

Начало приема циталопрама у пациента, получающего ингибиторы МАО, например линезолид или метилтиониния хлорид в/в, также противопоказано из-за повышенного риска развития серотонинового синдрома (см. «Меры предосторожности»).

Одновременное применение у пациентов, принимающих пимозид, противопоказано (см. «Меры предосторожности»).

Циталопрам противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к нему.

Беременность

Категория действия на плод поFDA — C.

В исследованиях репродукции у животных было показано, что циталопрам оказывает неблагоприятное действие на эмбриофетальное и постнатальное развитие, включая тератогенные эффекты при применении в дозах, превышающих терапевтические дозы для человека.

В двух исследованиях эмбриофетального развития у крыс пероральное применение циталопрама (32, 56 или 112 мг/кг/сут) у беременных животных в период органогенеза приводило к снижению роста и выживаемости эмбриона/плода и увеличению частоты аномалий плода (включая сердечно-сосудистые и дефекты скелета) при высокой дозе, которая примерно в 18 раз превышает МРДЧ 60 мг/сут на основе площади поверхности тела (мг/м²). Эта доза также была ассоциирована с материнской токсичностью (клинические признаки, снижение массы тела). Доза 56 мг/кг/сут, примерно в 9 раз превышающая МРДЧ из расчета в мг/м², не оказывала влияния на развитие. В исследовании у кроликов каких-либо побочных эффектов на развитие эмбриона/плода не наблюдалось при дозах до 16 мг/кг/сут, примерно в 5 раз больше МРДЧ из расчета в мг/м². Таким образом, тератогенные эффекты наблюдались при дозе, токсичной для самки, у крыс и не наблюдались у кроликов.

При применении у самок крыс циталопрама (4,8; 12,8 или 32 мг/кг/сут) на поздних сроках беременности и до окончания вскармливания повышенная смертность потомства в течение первых 4 дней после рождения и стойкая задержка роста потомства наблюдались при наивысшей дозе, примерно в 5 раз превышающей МРДЧ из расчета в мг/м². Доза, не оказывающая эффекта, 12,8 мг/кг/сут, примерно в 2 раза превышает МРДЧ из расчета в мг/м². Сходные эффекты по влиянию на смертность и рост потомства наблюдались при применении у самок на протяжении всей беременности и в начале лактации циталопрама в дозах ≥24 мг/кг/сут, что примерно в 4 раза больше МРДЧ из расчета в мг/м². Доза, не оказывающая эффекта, в этом исследовании не определялась.

Нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин, поэтому циталопрам следует принимать во время беременности только в случае, если возможная польза оправдывает потенциальный риск для плода.

Нетератогенные эффекты при беременности

У новорожденных, которые подвергались воздействию циталопрама и других СИОЗС или СИОЗСН в конце III триместра беременности матери, развивались осложнения, требующие продления госпитализации, поддержания дыхания и питания через зонд. Такие осложнения могут проявляться немедленно после родоразрешения. Отмеченные клинические симптомы включали респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, нестабильную температуру, затруднения при кормлении, рвоту, гипогликемию, гипотонию, гипертонус, гиперрефлексию, тремор, нервное возбуждение, раздражительность и постоянный плач. Эти симптомы связаны либо с прямым токсическим действием СИОЗС и СИОЗСН, либо, возможно, являются проявлениями синдрома отмены у новорожденного. Следует отметить, что в некоторых случаях клиническая картина была сходна с развитием серотонинового синдрома (см. «Меры предосторожности», Серотониновый синдром).

У младенцев, которые подверглись воздействию СИОЗС во время беременности матери, может быть повышен риск развития персистирующей легочной гипертензии новорожденных (ПЛГН). ПЛГН встречается в 1–2 случаях на 1000 живорождений в популяции в целом и ассоциирована со значительной неонатальной заболеваемостью и смертностью. Некоторые недавние эпидемиологические исследования предполагают положительную статистическую связь между применением СИОЗС (включая циталопрам) во время беременности и ПЛГН. Другие исследования не показывают значимой статистической связи.

Следует также обратить внимание на результаты проспективного долгосрочного исследования у 201 беременной женщины с БДР в анамнезе, которые или лечились антидепрессантами, или принимали антидепрессанты менее чем за 12 нед до последнего менструального периода и находились в ремиссии. У женщин, которые прекратили прием антидепрессантов во время беременности, значительно увеличилось количество рецидивов БДР по сравнению с теми женщинами, которые продолжали принимать антидепрессанты на протяжении всей беременности.

При лечении беременной женщины циталопрамом врач должен тщательно учитывать как потенциальные риски приема СИОЗС, так и установленные преимущества лечения депрессии антидепрессантами. Это решение может быть принято только в индивидуальном порядке.

Роды и родоразрешение

Влияние циталопрамa на роды и родоразрешение у человека неизвестно.

Грудное вскармливание

Как было обнаружено для многих других ЛС, циталопрам экскретируется в грудное молоко женщин. Имеются два сообщения о младенцах, у которых была чрезмерная сонливость, снижение питания и потеря массы тела, ассоциированные с грудным вскармливанием матерью, принимавшей циталопрам; в одном случае сообщалось, что ребенок полностью восстановился после прекращения приема циталопрама его матерью, а во втором случае информации о последующем наблюдении не было. Решение о продолжении или прекращении либо кормления грудью, либо терапии циталопрамом должно учитывать риски воздействия циталопрама на младенца и преимущества лечения циталопрамом для матери.

По рецепту.

Программа премаркетинговой оценки циталопрама включала экспозицию циталопрама у пациентов и/или здоровых добровольцев из 3 различных групп исследований: 429 здоровых добровольцев в клинических  фармакологических/фармакокинетических исследованиях; 4422 пациента в контролируемых и неконтролируемых клинических испытаниях, что соответствует экспозиции примерно 1370 пациенто-лет. Кроме того, были получены данные о более 19000 пациентов, принимавших циталопрам, главным образом из открытых европейских постмаркетинговых исследований. Условия и продолжительность лечения циталопрамом сильно варьировали и включали (в пересекающихся категориях) открытые и двойные слепые исследования, исследования у пациентов в стационаре и амбулаторных пациентов, исследования фиксированных доз и с титрованием дозы, исследования с краткосрочной и долгосрочной экспозицией. Неблагоприятные реакции оценивались путем сбора данных о нежелательных явлениях, результатах физикальных исследований, показателях жизненно важных функций, массы тела, лабораторных анализов, ЭКГ и результатов офтальмологических исследований.

Неблагоприятные события во время экспозиции были получены в основном путем общего опроса и зарегистрированы клиническими исследователями с использованием терминологии по своему выбору. Поэтому невозможно точно определить процент пациентов, у которых наблюдались побочные эффекты, без предварительной группировки схожих типов нежелательных явлений в меньшее количество стандартизованных категорий событий. В следующих таблицах и перечислениях для классификации нежелательных явлений, о которых сообщалось, использовалась стандартная терминология ВОЗ.

Зафиксированная частота нежелательных явлений представляет собой долю лиц, имевших нежелательное явление указанного типа по крайней мере 1 раз во время лечения. Нежелательное явление считалось связанным с лечением, если оно произошло впервые или ухудшилось во время получаемой терапии после исходной оценки.

Неблагоприятные события, наблюдавшиеся в краткосрочных плацебо-контролируемых испытаниях

Нежелательные явления, ассоциированные с прекращением лечения. По результатам плацебо-контролируемых испытаний продолжительностью до 6 нед16% из 1063 пациентов, получавших циталопрам в дозах от 10 до 80 мг/сут, прервали лечение из-за возникновения побочных эффектов, в сравнении с 8% из 446 пациентов, получавших плацебо. Побочные эффекты, связанные с прекращением лечения и признанные обусловленными циталопрамом (т.е. ассоциированные с прекращением приема по крайней мере у 1% пациентов, получавших циталопрам, по крайней мере в 2 раза чаще плацебо), представлены в таблице 1. Следует отметить, что один пациент может указывать более чем одну причину прекращения приема и учитываться в этой таблице более одного раза.

Таблица 1

Побочные эффекты, ассоциированные с прекращением лечения в краткосрочных плацебо-контролируемых испытаниях депрессии

• F32 - Депрессивный эпизод
• F41.0 - Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]
• F33 - Рекуррентное депрессивное расстройство