Амдоал на Алтае

Шизофрения: острые приступы и поддерживающая терапия.

Биполярное расстройство I типа: маниакальные эпизоды и поддерживающая терапия с целью предотвращения рецидивов у пациентов с биполярным расстройством I типа, недавно перенесших маниакальный или смешанный эпизод.

Дополнение к терапии препаратами лития или вальпроевой кислоты для лечения маниакальных или смешанных эпизодов в рамках биполярного расстройства I типа при наличии психотических симптомов или без них и поддерживающая терапия с целью предотвращения рецидивов у пациентов с биполярным расстройством I типа.

Дополнение к антидепрессивной терапии при большом депрессивном расстройстве.

Всасывание

Арипипразол быстро всасывается после приема внутрь, достигая максимальной концентрации в плазме крови через 3–5 ч. Прием жирной пищи не влияет на биодоступность арипипразола. Абсолютная биодоступность при приеме внутрь составляет 87%. Равновесная концентрация (C_ss) достигается через 14 дней.

Распределение

Арипипразол интенсивно распределяется в тканях, кажущийся объем распределения — 4,9 л/кг, что говорит об интенсивном внесосудистом распределении. При терапевтической концентрации более 99% арипипразола и дегидроарипипразола связывается с белками плазмы, главным образом, с альбумином. Не отмечено суточных колебаний распределения арипипразола и его метаболита дегидроарипипразола.

Метаболизм

Незначительно подвергается пресистемному метаболизму. Арипипразол подвергается интенсивному метаболизму в печени тремя способами: дегидрирование, гидроксилирование и N‑дезалкилирование. In vitro дегидрирование и гидроксилирование арипипразола происходит с участием изоферментов CYP3A4 и CYP2D6, a N‑дезалкилирование — с участием изофермента CYP3A4. Арипипразол является основным компонентом лекарства в плазме крови. Площадь под кривой «концентрация–время» (AUC) в равновесном состоянии дегидроарипипразола составляет 40% от AUC арипипразола в плазме крови.

Выведение

Средний период полувыведения (T_1/2) составляет примерно 75 часов у быстрых метаболизаторов изофермента CYP2D6 и примерно 146 часов у медленных метаболизаторов. Общий клиренс арипипразола — 0,7 мл/мин/кг, главным образом за счет выведения печенью. После однократного приема дозы меченого ¹⁴C‑арипипразола примерно 27% дозы было выделено почками и примерно 60% — через кишечник. Менее 1% неизмененного арипипразола определяется в моче и примерно 18% принятой дозы в неизмененном виде выводится через кишечник.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Дети

Фармакокинетика арипипразола и дегидроарипипразола у подростков 10–17 лет соответствует таковой у взрослых при коррекции различий по массе тела, поэтому коррекция дозы не требуется.

Пожилые

Различий параметров фармакокинетики арипипразола у здоровых добровольцев пожилого и молодого возраста выявлено не было, по данным популяционного фармакокинетического анализа, проведенного среди пациентов с шизофренией, заметного влияния возраста также не отмечалось.

Пол

Отсутствуют различия фармакокинетики у здоровых мужчин и женщин, также отсутствуют видимые различия в популяционной фармакокинетике среди пациентов разных полов с шизофренией.

Курение

По данным популяционного фармакокинетического анализа клинически значимого влияния курения на фармакокинетику арипипразола обнаружено не было.

Расовая принадлежность

В исследованиях не было выявлено клинически значимого влияния расовых различий на фармакокинетику арипипразола.

Нарушение функции почек

Были выявлены одинаковые фармакокинетические показатели арипипразола и дегидроарипипразола у пациентов с тяжелыми заболеваниями почек и у молодых здоровых добровольцев.

Нарушение функции печени

После однократного приема арипипразола пациентами с циррозом печени различной степени тяжести (классы A, B и C по классификации Чайлд‑Пью) не было выявлено существенного влияния нарушения функции печени на фармакокинетику арипипразола и дегидроарипипразола. В связи с недостаточностью данных (в исследовании участвовали только 3 пациента с декомпенсированным циррозом печени (класс C по классификации Чайлд‑Пью)) невозможно сделать окончательные выводы о метаболической активности печени у пациентов с декомпенсированным циррозом печени.

Механизм действия

Механизм действия арипипразола при шизофрении или биполярной мании неясен. Однако эффективность арипипразола при перечисленных показаниях может быть опосредована сочетанием частичной агонистической активности в отношении D₂- и 5-HT_1A-рецепторов и антагонистической активности в отношении 5-HT_2A-рецепторов.

Фармакодинамика

Арипипразол обладает высокой аффинностью к дофаминовым D₂- и D₃-, серотониновым 5-HT_1A- и 5-HT_2A-рецепторам (значения K_i 0,34; 0,8; 1,7 и 3,4 нМ соответственно), умеренной аффинностью к дофаминовым D₄-, серотониновым 5-HT_2C- и 5-HT₇-рецепторам, альфа-адренорецепторам и гистаминовым H₁-рецепторам (значения K_i 44; 15; 39; 57 и 61 нМ соответственно) и умеренную аффинность к участкам обратного захвата серотонина (K_i=98 нМ). Арипипразол не имеет заметной аффинности к холинергическим мускариновым рецепторам (IC₅₀ >1000 нМ).

Фармакокинетика

Активность, предположительно, в первую очередь связана с исходным веществом, арипипразолом, и в меньшей степени с его основным метаболитом, дегидроарипипразолом, который, как было показано, имеет аффинность к D₂-рецепторам, сходную с исходным веществом, и составляет 40% от экспозиции исходного вещества в плазме. Средний T_1/2 — около 75 и 94 ч для арипипразола и дегидроарипипразола соответственно. C_ss обоих активных компонентов достигаются в течение 14 дней после приема ЛС. Кумуляцию арипипразола можно предсказать исходя из фармакокинетики однократной дозы. В равновесном состоянии фармакокинетика арипипразола пропорциональна дозе. Выведение арипипразола происходит в основном за счет метаболизма в печени с участием двух изоферментов цитохрома P450, CYP2D6 и CYP3A4. Для слабых метаболизаторов CYP2D6 средний T_1/2 арипипразола составляет около 146 ч.

Фармакокинетические исследования показали, что таблетки арипипразола, диспергируемые в полости рта, биоэквивалентны таблеткам арипипразола.

Пероральное применение

Абсорбция

Таблетки. Арипипразол хорошо всасывается после приема таблеток, при этом C_max в плазме крови наблюдается в пределах от 3 до 5 ч, абсолютная биодоступность таблеток при пероральном приеме составляет 87%. Арипипразол можно применять с пищей или без нее. Применение арипипразола в виде таблеток в дозе 15 мг со стандартной пищей с высоким содержанием жиров не оказывало значительного влияния на C_max или AUC арипипразола или его активного метаболита, дегидроарипипразола, но задерживало T_max на 3 ч для арипипразола и на 12 ч для дегидроарипипразола.

Раствордля перорального приема. Арипипразол хорошо абсорбируется при пероральном приеме в виде раствора. При эквивалентных дозах концентрации арипипразола в плазме были выше при приеме в виде раствора, чем при приеме в виде таблеток. В исследовании относительной биодоступности при сравнении фармакокинетики арипипразола в дозе 30 мг в виде перорального раствора и таблеток у здоровых добровольцев соотношение средних геометрических значений C_max и AUC раствор/таблетка составляло 122 и 114% соответственно. Фармакокинетика однократной дозы арипипразола была линейной и пропорциональной дозе в диапазоне доз от 5 до 30 мг.

Распределение

V_ss арипипразола после в/в введения высокий (404 л или 4,9 л/кг), что указывает на экстенсивное внесосудистое распределение. В терапевтических концентрациях арипипразол и его основной метаболит более чем на 99% связаны с белками сыворотки, в первую очередь с альбумином. У здоровых добровольцев при применении арипипразола в дозах от 0,5 до 30 мг/сут в течение 14 дней наблюдалась дозозависимая занятость D₂-рецепторов, указывающая на проникновение арипипразола в мозг человека.

Метаболизм и выведение

Арипипразол метаболизируется главным образом тремя путями биотрансформации: дегидрированием, гидроксилированием и N-деалкилированием. Согласно исследованиям in vitro, изоферменты CYP3A4 и CYP2D6 ответственны за дегидрирование и гидроксилирование арипипразола, а N-деалкилирование катализируется CYP3A4. Арипипразол является преобладающим компонентом в системном кровотоке. В равновесном состоянии активный метаболит дегидроарипипразол составляет около 40% от AUC арипипразола в плазме.

После однократного перорального приема ¹⁴C-меченного арипипразола примерно 25 и 55% введенной радиоактивности выводилось с мочой и фекалиями соответственно. Менее 1% неизмененного арипипразола выводилось с мочой и примерно 18% пероральной дозы выводилось в неизмененном виде с фекалиями.

Особые группы пациентов

У педиатрических пациентов (от 10 до 17 лет), которые принимали арипипразол (от 20 до 30 мг), клиренс арипипразола с поправкой на массу тела был таким же, как и у взрослых.

Доклиническая токсикология

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

Канцерогенность. Исследования канцерогенности в течение жизни были проведены на мышах линии ICR, крысах линии F344 и крысах Sprague-Dawley (SD). Арипипразол вводили с пищей в течение 2 лет в дозах 1, 3, 10 и 30 мг/кг/сут мышам ICR и 1, 3 и 10 мг/кг/сут крысам F344 (составляют 0,2; 0,5; 2; 5 и 0,3; 1 и 3 МРДЧ 30 мг/сут, из расчета мг/м² площади поверхности тела соответственно). Кроме того, крысы SD перорально в течение 2 лет получали дозы 10, 20, 40 и 60 мг/кг/сут, что в 3, 6, 13 и 19 раз превышает МРДЧ, из расчета мг/м² площади поверхности тела. Арипипразол не вызывал образования опухолей у самцов мышей и самцов крыс. У самок мышей частота возникновения аденомы гипофиза и аденокарциномы молочной железы и аденоакантомы увеличивалась при приеме с пищей доз от 3 до 30 мг/кг/сут (от 0,5 до 5 МРДЧ). У самок крыс частота развития фиброаденомы молочной железы увеличивалась при приеме с пищей дозы 10 мг/кг/сут (в 3 раза больше МРДЧ); частота адренокортикальных карцином и комбинированных аденом/карцином надпочечников увеличивалась при пероральной дозе 60 мг/кг/сут (в 19 раз больше МРДЧ).

Увеличение количества новообразований молочной железы, гипофиза и поджелудочной железы было обнаружено у грызунов после хронического применения других нейролептиков и считается опосредованным длительным антагонизмом к D₂-рецепторам дофамина и гиперпролактинемией. В исследованиях канцерогенности арипипразола пролактин сыворотки не измеряли. Однако повышение уровня пролактина в сыворотке наблюдалось у самок мышей в ходе 13-недельного исследования при приеме с пищей доз, ассоциированных с возникновением опухолей молочной железы и гипофиза. Уровень пролактина в сыворотке крови самок крыс не увеличивался в 4-недельных и 13-недельных исследованиях при приеме с пищей доз, ассоциированных с возникновением опухолей молочной железы. Актуальность данных о пролактин-опосредованных эндокринных опухолях у грызунов с точки зрения риска для человека остается неясной.

Мутагенность. Мутагенный потенциал арипипразола оценивали в in vitro тесте обратных мутаций у бактерий, in vitro тесте репарации бактериальной ДНК, in vitro тесте прямой мутации гена на клетках лимфомы мышей, in vitro тесте хромосомных аберраций на клетках легких китайского хомячка (CHL), in vivo микроядерном тесте у мышей и тесте внепланового синтеза ДНК у крыс. Арипипразол и метаболит (2,3-дихлорофенилпиперазин, 2,3-DCPP) проявляли кластогенность в in vitro тесте хромосомных аберраций на клетках CHL с метаболической активацией и без нее. Метаболит 2,3-DCPP увеличивал численные аберрации в in vitro тесте на клетках CHL в отсутствие метаболической активации. Позитивный ответ был получен в invivo микроядерном тесте у мышей; однако ответ был обусловлен механизмом, который, как считается, не имеет отношения к человеку.

Влияние на фертильность. Самки крыс получали арипипразол перорально в течение периода за 2 нед до спаривания до 7-го дня беременности в дозах 2, 6 и 20 мг/кг/сут, что в 0,6, 2 и 6 раз превышает МРДЧ 30 мг/сут из расчета мг/м² площади поверхности тела. Нарушения цикла эструса и увеличение желтого тела отмечались при всех дозах, но ухудшения фертильности не наблюдалось. Увеличение предимплатационных потерь наблюдалось при дозах, в 2 и 6 раз превышающих МРДЧ, а снижение массы тела плода — в 6 раз превышающих МРДЧ.

Самцы крыс получали арипипразол перорально за 9 нед до спаривания и в период спаривания в дозах 20, 40 и 60 мг/кг/сут, что в 6, 13 и 19 раз превышает МРДЧ 30 мг/сут из расчета на мг/м² площади поверхности тела. Нарушения сперматогенеза наблюдались при дозах, в 19 раз превышающих МРДЧ, а атрофия простаты — в 13 и 19 раз больше, чем МРДЧ, без ухудшения фертильности.

Фармакология и/или токсикология у животных

Арипипразол вызывал дегенерацию сетчатки у крыс-альбиносов в 26-недельном исследовании хронической токсичности при дозе 60 мг/кг/сут и в 2-летнем исследовании канцерогенности при дозах 40 и 60 мг/кг/сут, что в 13 и 19 раз больше МРДЧ 30 мг/сут на основе площади поверхности тела в мг/м². Оценка сетчатки мышей-альбиносов и обезьян не выявила признаков дегенерации сетчатки. Дополнительные исследования для дальнейшей оценки механизма не проводились. Связь этих результатов с риском для человека неизвестна.

Клинические исследования

Эффективность пероральных форм арипипразола была установлена в следующих адекватных и хорошо контролируемых испытаниях.

- Четыре краткосрочных испытания и одно испытание поддерживающей терапии у взрослых пациентов и одно краткосрочное испытание у подростков (13–17 лет) с шизофренией.

- Четыре краткосрочных испытания при монотерапии и одно 6-недельное испытание при адъюнктивной терапии у взрослых пациентов и одно краткосрочное испытание при монотерапии у педиатрических пациентов (10–17 лет) с маниакальными или смешанными эпизодами.

- Одно испытание поддерживающей монотерапии и одно испытание поддерживающей адъюнктивной терапии у взрослых пациентов с биполярным расстройством I типа.

- Два краткосрочных испытания у взрослых пациентов с большим депрессивным расстройством, у которых был неадекватный ответ на терапию антидепрессантами во время текущего эпизода.

- Два краткосрочных испытания у педиатрических пациентов (6–17 лет) при лечении раздражительности, ассоциированной с расстройствами аутистического спектра.

- Два краткосрочных испытания у педиатрических пациентов (6–18 лет) с расстройством Туретта.

Шизофрения

Взрослые

Эффективность арипипразола в лечении шизофрении оценивали в пяти краткосрочных (4 нед и 6 нед) плацебо-контролируемых испытаниях у стационарных пациентов с острым рецидивом, которые преимущественно соответствовали критериям DSM-III/IV для шизофрении. В четырех из пяти испытаний наблюдалось отличие арипипразола от плацебо, но в одном исследовании, самом маленьком, этого не было. Три из этих исследований включали также активную контрольную группу пациентов, получавших либо рисперидон (одно испытание), либо галоперидол (два испытания), но эти испытания не были предназначены для сравнения арипипразола и активных компараторов.

В четырех положительных испытаниях арипипразола для оценки психиатрических признаков и симптомов использовались четыре основных критерия. Эффективность оценивали с использованием общего балла по шкале Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS, шкала позитивных и негативных синдромов). PANSS представляет собой шкалу из 30 признаков, которые оценивают позитивные симптомы шизофрении (7 признаков), негативные симптомы шизофрении (7 признаков) и общую психопатологию (16 признаков), каждый из которых оценивается по шкале от 1 (отсутствует) до 7 (крайняя степень); общие баллы по шкале PANSS варьируют от 30 до 210. The Clinical Global Impression (CGI, шкала общего клинического впечатления) отражает впечатление квалифицированного наблюдателя, хорошо знакомого с проявлениями шизофрении, об общем клиническом состоянии пациента.

В 4-недельном испытании (n=414), сравнивающем две фиксированные дозы арипипразола (15 или 30 мг/сут) с плацебо, обе дозы арипипразола превосходили плацебо по общему баллу PANSS (исследование 1 в таблице 1), подшкале позитивных симптомов PANSS и шкале CGI-severity score (шкала общего клинического впечатления — оценка тяжести состояния). Кроме того, доза 15 мг превосходила плацебо по подшкале негативных симптомов PANSS.

В 4-недельном испытании (n=404), сравнивающем две фиксированные дозы арипипразола (20 или 30 мг/сут) с плацебо, обе дозы арипипразола превосходили плацебо по общему баллу PANSS (исследование 2 в таблице 1), подшкале позитивных симптомов PANSS, подшкале негативных симптомов PANSS и CGI-severity score.

В 6-недельном испытании (n=420), сравнивающем три фиксированные дозы арипипразола (10, 15 или 20 мг/сут) с плацебо, все три дозы арипипразола превосходили плацебо по общему баллу PANSS (исследование 3 в таблице 1), подшкале позитивных симптомов PANSS и подшкале негативных симптомов PANSS.

В 6-недельном испытании (n=367), сравнивающем три фиксированные дозы арипипразола (2, 5 или 10 мг/сут) с плацебо, доза арипипразола 10 мг превосходила плацебо по общему баллу PANSS (исследование 4 в таблице 1), первичному показателю результатов исследования. Дозы 2 и 5 мг не продемонстрировали превосходства над плацебо по критерию первичного показателя.

Таким образом, эффективность суточных доз 10, 15, 20 и 30 мг была установлена в двух исследованиях для каждой дозы. Для этих доз не было доказательств того, что группы с более высокими дозами имели какое-либо преимущество перед группой с наименьшей дозой в этих исследованиях.

Изучение подгрупп популяции не выявило каких-либо явных доказательств отличительных ответов в зависимости от возраста, пола или расы.

В долгосрочное испытание было включено 310 стационарных или амбулаторных пациентов, соответствующих критериям DSM-IV для шизофрении, которые по анамнезу были симптоматически стабильными при приеме других антипсихотических ЛС в течение 3 мес или дольше. Эти пациенты прекратили прием нейролептиков и были рандомизированы в группу получения арипипразола в дозе 15 мг/сут или плацебо на срок до 26 нед наблюдения на предмет возникновения рецидива. Рецидив во время двойной слепой фазы определяли как ≥5 баллов (минимальное ухудшение) по CGI-Improvement score (шкала CGI-улучшение), ≥5 баллов (умеренно выражены) по пунктам PANSS о враждебности или нежелании сотрудничать или ≥20% увеличение общего балла PANSS. У пациентов, получавших арипипразол в дозе 15 мг/сут, в течение последующих 26 нед наблюдалось значительно больше времени до возникновения рецидива по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.

Педиатрические пациенты

Эффективность арипипразола в лечении шизофрении у педиатрических пациентов (от 13 до 17 лет) оценивали в одном 6-недельном плацебо-контролируемом испытании у амбулаторных пациентов, которые соответствовали критериям DSM-IV для шизофрении и имели на исходном уровне оценку по шкале PANSS ≥70. В этом исследовании (n=302) сравнивали две фиксированные дозы арипипразола (10 или 30 мг/сут) с плацебо, дозу арипипразола титровали, начиная с 2 мг/сут до целевой дозы через 5 дней в группе лечения 10 мг/сут и через 11 дней в группе лечения 30 мг/сут. Обе дозы арипипразола превзошли плацебо по общему баллу PANSS (исследование 6 в таблице 1), первичному показателю результатов исследования. Не было показано, что доза 30 мг/сут более эффективна, чем доза 10 мг/сут. Хотя эффективность поддерживающей терапии у педиатрических пациентов систематически не оценивали, эффективность поддерживающей терапии может быть экстраполирована исходя из данных у взрослых, а также при сравнении фармакокинетических параметров арипипразола у взрослых и педиатрических пациентов.

Таблица 1

Исследования шизофрении

В связи со свойственным арипипразолу антагонизмом к альфа₁‑адренорецепторам существует вероятность усиления эффекта некоторых антигипертензивных средств.

Поскольку арипипразол оказывает влияние на центральную нервную систему (ЦНС), следует опасаться одновременного приема алкоголя или других препаратов, влияющих на ЦНС, так как это может привести к усилению HP, например, седации (см. раздел «Побочное действие»).

Следует соблюдать осторожность при применении арипипразола с лекарственными препаратами, которые могут вызывать удлинение интервала QT или нарушения электролитного баланса.

Вероятность влияния других лекарственных препаратов на препарат Амдоал^®

Не выявлено клинически значимого влияния блокатора гистаминовых H₂‑рецепторов фамотидина, вызывающего угнетение секреции соляной кислоты в желудке, на арипипразол, несмотря на снижение скорости всасывания арипипразола.

Известны различные пути метаболизма арипипразола, в т. ч. с участием изоферментов CYP2D6 и CYP3A4, за исключением CYP1A. Поэтому не требуется коррекция дозы препарата у курильщиков.

Хинидин и другие ингибиторы CYP2D6

В исследованиях у здоровых добровольцев сильный ингибитор изофермента CYP2D6 (хинидин) повышал AUC арипипразола на 107%, при этом C_max оставалась неизменной. AUC и C_max дегидроарипипразола, активного метаболита, снижались на 32% и 47% соответственно. В связи с этим необходимо уменьшать дозу препарата Амдоал^® приблизительно в два раза при его совместном применении с хинидином. Другие сильные ингибиторы CYP2D6, такие как флуоксетин и пароксетин, могут оказывать сходные эффекты, следовательно, необходимо сходное снижение дозы.

Кетоконазол и другие ингибиторы CYP3A4

В клинических исследованиях у здоровых добровольцев сильный ингибитор CYP3A4 (кетоконазол) повышал AUC и C_max арипипразола на 63% и 37% соответственно. AUC и C_max дегидроарипипразола увеличивались на 77% и 43% соответственно. У медленных метаболизаторов CYP2D6 комбинированное применение сильных ингибиторов CYP3A4 может приводить к повышению плазменных концентраций арипипразола по сравнению с быстрыми метаболизаторами CYP2D6. В случае необходимости комбинированного применения кетоконазола и других сильных ингибиторов CYP3A4 и препарата Амдоал^® необходимо оценить, не превышает ли риск применения возможную пользу. При комбинированном применении с кетоконазолом следует приблизительно вдвое уменьшить назначенную дозу препарата Амдоал^®. Ожидается, что другие сильные ингибиторы CYP3A4, такие как итраконазол и ингибиторы протеазы ВИЧ, могут оказывать сходные эффекты, следовательно, в этом случае также рекомендовано снижение дозы (см. раздел «Способ применения и дозы»).

При отмене ингибитора CYP2D6 или CYP3A4 необходимо повысить дозу препарата Амдоал^® до применяемой пациентом до назначения сопутствующей терапии.

При применении слабых ингибиторов CYP3A4 (например, дилтиазем) или CYP2D6 (например, эсциталопрам) в комбинации с препаратом Амдоал^® следует ожидать небольшое повышение концентраций арипипразола.

Карбамазепин и другие индукторы CYP3A4

При комбинированном применении карбамазепина, сильного индуктора CYP3A4, и арипипразола внутрь у пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством геометрические средние C_max и AUC арипипразола были соответственно на 68% и 73% ниже в сравнении с монотерапией арипипразолом в дозе 30 мг. Геометрические средние дегидроарипипразола при комбинированном применении с карбамазепином снижались на 69% и 71% соответственно в сравнении с монотерапией арипипразолом.

Доза препарата Амдоал^® должна быть увеличена вдвое при комбинированном применении с карбамазепином. Можно ожидать, что другие сильные индукторы CYP3A4 (такие как рифампицин, рифабутин, фенитоин, фенобарбитал, примидон, эфавиренз, невирапин и препараты зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum)) оказывают сходные эффекты, следовательно, рекомендовано точно такое же повышение дозы. При отмене сильного индуктора CYP3A4 необходимо снизить дозу препарата Амдоал^® до рекомендованного уровня.

Вальпроат и литий

При комбинированном применении вальпроата или лития не обнаружены клинически значимые изменения концентраций арипипразола, поэтому коррекция его дозы не требуется.

Вероятность влияния препарата Амдоал^® на другие лекарственные препараты

В клинических исследованиях арипипразола в дозе 10–30 мг/сут не отмечался значимый эффект на метаболизм субстратов CYP2D6 (соотношение декстрометорфана/3‑метоксиморфинана), CYP2C9 (варфарин), CYP2C19 (омепразол) и CYP3A4 (декстрометорфан). Кроме того, не было показано, что арипипразол и дегидроарипипразол влияют на CYP1A2‑опосредованный метаболизм in vitro. Таким образом, маловероятно, что арипипразол оказывает клинически значимое влияние на лекарственные препараты, метаболизируемые этим ферментом.

Одновременный прием лития, ламотриджина или вальпроата с арипипразолом не приводит к клинически значимому изменению концентраций лития, ламотриджина или вальпроата.

Серотониновый синдром

Сообщалось о случаях развития серотонинового синдрома у принимавших арипипразол пациентов. Возможные проявления этого состояния особенно часто возникают при совместном применении с другими серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), или препаратами, которые могут повышать концентрации арипипразола (см. раздел «Побочное действие»).

Внутрь, 1 раз в день, независимо от времени приема пищи.

Шизофрения

Рекомендуемая начальная доза — от 10 мг до 15 мг 1 раз в сутки.

Поддерживающая доза — обычно 15 мг в сутки.

В клинических исследованиях показана эффективность препарата в дозах от 10 мг до 30 мг в сутки.

Маниакальные эпизоды при биполярном расстройстве

Монотерапия

Рекомендуемая начальная доза — 15 мг 1 раз в сутки. Изменение дозы при необходимости производится с интервалом не менее 24 часов. В клинических исследованиях при маниакальных эпизодах продемонстрирована эффективность препарата в дозах 15–30 мг в сутки при приеме в течение 3–12 недель. Безопасность доз выше 30 мг в сутки в клинических исследованиях не оценивалась.

При наблюдении за пациентами с биполярным расстройством I типа, перенесшими маниакальный или смешанный эпизод, у которых отмечалась стабилизация симптомов на фоне приема препарата Амдоал^® (15 мг в сутки или 30 мг в сутки при начальной дозе 30 мг в сутки) в течение 6 недель, затем — 6 месяцев и далее — в течение 17 месяцев, установлен благоприятный эффект такой поддерживающей терапии. Следует периодически обследовать пациентов для определения необходимости продолжения поддерживающей терапии.

Дополнение к терапии препаратами лития или вальпроевой кислоты для лечения маниакальных или смешанных эпизодов в рамках биполярного расстройства I типа

Рекомендованная начальная доза — от 10 мг до 15 мг 1 раз в сутки, поддерживающая доза — 15 мг в сутки. Доза может быть увеличена до 30 мг в сутки в зависимости от клинических показаний. При наблюдении за пациентами с биполярным расстройством I типа установлен благоприятный эффект поддерживающей терапии арипипразолом в дозе от 10 мг до 30 мг в сутки в качестве дополнения к терапии препаратами лития или вальпроевой кислоты. Следует периодически обследовать пациентов для определения необходимости продолжения поддерживающей терапии.

Дополнительная терапия при большом депрессивном расстройстве

В качестве дополнения к лечению антидепрессантами рекомендуется арипипразол в начальной дозе 5 мг в сутки, при необходимости и хорошей переносимости терапии суточную дозу арипипразола можно еженедельно увеличивать на 5 мг до максимальной не более 15 мг в сутки.

При применении препарата Амдоал^® невозможно достичь рекомендуемой начальной дозы 5 мг в сутки. В этом случае следует применять другой лекарственный препарат, содержащий арипипразол в качестве действующего вещества.

Длительность терапии препаратом Амдоал^® по всем указанным выше показаниям не установлена, необходимо регулярно проводить обследование пациента на предмет возможности отмены терапии.

Применение у особых групп пациентов

Пациенты с почечной недостаточностью

Коррекции дозы при назначении препарата Амдоал^® пациентам с почечной недостаточностью не требуется.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Коррекции дозы при назначении препарата Амдоал^® пациентам с печеночной недостаточностью не требуется. Пациентам с печеночной недостаточностью дозу 30 мг/сут назначают с осторожностью.

Применение у пациентов старше 65 лет

Коррекции дозы обычно не требуется. Однако вследствие повышенной чувствительности у пациентов этой популяции следует учитывать применение более низких начальных доз.

Влияние пола пациента на режим дозирования

Режим дозирования препарата Амдоал^® для пациентов обоего пола одинаков.

Влияние курения на режим дозирования

Режим дозирования препарата Амдоал^® для курящих и некурящих пациентов одинаков.

Режим дозирования при сопутствующей терапии

При одновременном применении арипипразола и мощных ингибиторов изофермента CYP3A4 (кетоконазол, кларитромицин) доза препарата Амдоал^® должна быть уменьшена наполовину. При отмене ингибиторов изофермента CYP3A4 доза арипипразола должна быть увеличена.

При одновременном применении арипипразола и мощных ингибиторов изофермента CYP2D6 (хинидин, флуоксетин, пароксетин) доза арипипразола должна быть уменьшена как минимум наполовину. При отмене ингибиторов изофермента CYP2D6 доза арипипразола должна быть увеличена.

Арипипразол следует применять без изменения режима дозирования, если он назначен в качестве дополнительной терапии у пациентов с большим депрессивным расстройством.

При одновременном применении арипипразола и мощных ингибиторов изоферментов CYP2D6 (хинидин, флуоксетин, пароксетин) и CYP3A4 (кетоконазол, кларитромицин) доза арипипразола должна быть уменьшена на 3/4 (то есть до 25% обычной дозы). При отмене ингибиторов изоферментов CYP2D6 и/или CYP3A4 доза препарата арипипразола должна быть увеличена.

При одновременном применении арипипразола и мощных, умеренных или слабых ингибиторов изоферментов CYP2D6 и CYP3A4 доза арипипразола может быть первоначально уменьшена на 3/4 (то есть до 25% обычной дозы), а потом увеличена для достижения оптимального клинического результата.

При назначении препарата арипипразола пациентам с низкой активностью изофермента CYP2D6 первоначально доза арипипразола должна быть уменьшена наполовину, а потом увеличена для достижения оптимального клинического результата. При одновременном применении арипипразола и мощного ингибитора изофермента CYP3A4 пациентам с низкой активностью изофермента CYP2D6 доза арипипразола должна быть уменьшена на 3/4 (то есть до 25% обычной дозы).

При одновременном применении арипипразола и потенциальных индукторов изофермента CYP3A4 (карбамазепин) доза арипипразола должна быть увеличена в 2 раза. При отмене индукторов изофермента CYP3A4 доза арипипразола должна быть уменьшена до 10–15 мг в сутки.

При невозможности достижения необходимой дозы арипипразола при применении препарата Амдоал^® следует применять другой лекарственный препарат, содержащий арипипразол в качестве действующего вещества.

Симптомы

В клинических исследованиях и постмаркетинговых наблюдениях описаны случайные или умышленные передозировки арипипразола у взрослых пациентов с однократным приемом до 1260 мг, не сопровождавшиеся летальным исходом. Потенциально клинически значимые симптомы: летаргия, повышение АД, сонливость, тахикардия, тошнота, рвота и диарея. Описаны случаи передозировки арипипразола у детей (прием до 195 мг), не сопровождавшиеся летальным исходом. Потенциально клинически значимые симптомы включали: сонливость, временную потерю сознания и экстрапирамидные симптомы.

Лечение

Поддерживающая и симптоматическая терапия, сохранение проходимости воздушных путей, вентиляции легких и оксигенации. Следует учитывать необходимость назначения нескольких медицинских препаратов. Для выявления аритмий следует немедленно начать сердечно-сосудистый мониторинг, включающий постоянное снятие ЭКГ для выявления возможных аритмий. При подтвержденной или предполагаемой передозировке арипипразолом показано тщательное наблюдение до исчезновения всех симптомов. Активированный уголь в дозе 50 г, введенный через 1 ч после приема арипипразола, приводил к снижению AUC и C_max арипипразола на 51% и 41% соответственно, что свидетельствует о том, что активированный уголь может быть эффективен при лечении передозировки.

Гемодиализ

Несмотря на отсутствие информации об эффективности гемодиализа при лечении передозировки арипипразолом, эффективность гемодиализа маловероятна, так как арипипразол в значительной степени связывается с белками плазмы.

Повышенная чувствительность к арипипразолу или другим компонентам препарата.

Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Период грудного вскармливания.

Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (так как препарат Амдоал^® содержит лактозу).

С осторожностью

Заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца или перенесенный инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность и нарушение проводимости); цереброваскулярные заболевания и состояния, предрасполагающие к снижению артериального давления (дегидратация, гиповолемия, прием гипотензивных лекарственных средств) в связи с возможностью развития ортостатической гипотензии; эпилепсия, заболевания, при которых возможно развитие судорог; повышенный риск гипертермии (например, при интенсивных физических нагрузках, перегревании, приеме средств с М‑холиноблокирующей активностью, при обезвоживании из-за способности антипсихотиков нарушать терморегуляцию); у пациентов с риском развития аспирационной пневмонии из-за риска нарушения моторной функции пищевода и аспирации; у пациентов с ожирением или сахарным диабетом в семейном анамнезе; высокий риск суицида (психозы, биполярное расстройство, большое депрессивное расстройство); возраст 18–24 года в связи с риском суицидального поведения; беременность.

Беременность

Адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных не проводилось. Неизвестно, может ли применение арипипразола у беременной оказывать вредное воздействие на плод или вызывать нарушение репродуктивной функции. Известно, что у новорожденных, матери которых принимали нейролептики в течение III триместра беременности, в послеродовом периоде существует риск развития экстрапирамидных расстройств и/или синдрома «отмены». У новорожденных отмечались возбуждение, мышечная гипертония или гипотония, тремор, сонливость, респираторный дистресс‑синдром, нарушения при кормлении. Данные симптомы имели различную степень тяжести, иногда они проходили без лечения, тогда как в других случаях новорожденные нуждались в интенсивной терапии и продолжительной госпитализации. При применении арипипразола развитие у новорожденных подобной симптоматики отмечалось очень редко.

Следует предупредить пациенток, что они должны немедленно сообщить врачу о наступлении беременности на фоне лечения, следует также информировать врача о планируемой беременности.

Препарат Амдоал^® может приниматься во время беременности, только если потенциальная польза применения для матери превышает потенциальный риск для плода.

Период грудного вскармливания

Арипипразол проникает в грудное молоко. При применении препарата Амдоал^® грудное вскармливание следует отменить.

Отпускают по рецепту.

При применении антипсихотических средств (нейролептиков) терапевтическое действие развивается от нескольких дней до нескольких недель. В течение этого периода необходимо наблюдать за состоянием пациента.

Суицидальное поведение

Суицидальное поведение часто наблюдается при психотических расстройствах и нарушениях настроения. В некоторых случаях суицидальное поведение возникает в начале лечения или при смене антипсихотического препарата, в том числе при применении арипипразола. Лечение нейролептиками у пациентов группы высокого риска должно проводиться под тщательным наблюдением. В эпидемиологических исследованиях показано отсутствие повышенного риска суицидального поведения при применении арипипразола по сравнению с другими антипсихотиками у взрослых пациентов с шизофренией или биполярным расстройством. Данных для оценки риска у более молодых пациентов (в возрасте младше 18 лет) недостаточно, однако известно, что риск суицида сохраняется в течение первых 4 недель лечения атипичными антипсихотиками, включая арипипразол.

Сердечно-сосудистые заболевания

Арипипразол следует применять с осторожностью у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда или ишемическая болезнь сердца в анамнезе, сердечная недостаточность, нарушение проводимости), цереброваскулярными нарушениями, факторами риска развития артериальной гипотензии (дегидратация, гиповолемия, применение гипотензивных препаратов) или артериальной гипертензией, включая прогрессирующую и злокачественную.

При применении антипсихотиков может развиваться тромбоз вен. Поскольку у пациентов, получающих такие препараты, могут быть предрасполагающие факторы к венозной тромбоэмболии, следует проводить тщательное обследование пациентов до начала лечения арипипразолом для выявления всех возможных факторов риска и принимать профилактические меры во время лечения.

Удлинение интервала QT

В клинических исследованиях частота случаев удлинения интервала QT у пациентов при применении арипипразола была сопоставима с группой плацебо. Однако, как и при применении других антипсихотиков, у пациентов с семейным анамнезом удлинения интервала QT следует соблюдать осторожность при назначении арипипразола.

Поздняя дискинезия

В клинических исследованиях длительностью 1 год или менее в ходе лечения арипипразолом наблюдались нечастые случаи поздней дискинезии. В случае появления у пациента на фоне лечения препаратом Амдоал^® объективных или субъективных симптомов поздней дискинезии показано снижение дозы или отмена препарата. Подобные симптомы могут сохраняться в течение определенного времени или даже усиливаться после отмены лечения.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

ЗНС представляет собой потенциально летальный комплекс симптомов, развивающийся на фоне применения антипсихотиков. В клинических исследованиях арипипразола случаи развития ЗНС были редки. ЗНС проявляется повышением температуры тела, мышечной ригидностью, нарушениями психики и нестабильностью вегетативной нервной системы (нестабильность пульса и артериального давления, тахикардия, потливость и аритмии). Кроме того, могут отмечаться повышение активности КФК в плазме крови, миоглобинурия (рабдомиолиз) и острая почечная недостаточность. Однако повышение КФК в плазме крови и рабдомиолиз необязательно свидетельствует о развитии ЗНС.

В случае возникновения симптомов ЗНС или необъяснимой лихорадки без дополнительных клинических проявлений ЗНС все нейролептики, включая препарат Амдоал^®, должны быть отменены.

Судороги

В клинических исследованиях арипипразола судорожные приступы развивались нечасто. Арипипразол следует с осторожностью применять у пациентов с судорожными расстройствами в анамнезе или при наличии состояний, приводящих к развитию судорожных приступов.

Пациенты пожилого возраста с психозами на фоне деменции

Повышение смертности

По результатам трех плацебо-контролируемых исследований у пациентов пожилого возраста (56–99 лет, средний возраст 82,4 года) с психозами, обусловленными болезнью Альцгеймера, на фоне терапии арипипразолом отмечен повышенный риск смерти в сравнении с группой плацебо.

Смертность в группе пациентов, получающих лечение арипипразолом, в сравнении с группой плацебо составила 3,5% и 1,7% соответственно. Несмотря на то, что причины смерти были различными, большую часть из них составляли сердечно-сосудистые (например, сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть) или инфекционные (например, пневмония).

Цереброваскулярные HP

В тех же исследованиях у пациентов (средний возраст: 84 года; возрастной диапазон: 78–88 лет) отмечалось развитие цереброваскулярных HP (например, инсульт, транзиторная ишемическая атака), включая таковые с летальными исходами. В целом, у 1,3% пациентов группы арипипразола возникали цереброваскулярные HP в сравнении с 0,6% в группе плацебо. Различия не достигали статистической значимости. Однако в одном исследовании с фиксированной дозой отмечена статистически значимая зависимость частоты цереброваскулярных HP от дозы у пациентов группы арипипразола.

Препарат Амдоал^® не показан для лечения психоза на фоне деменции.

Гипергликемия и сахарный диабет

Гипергликемия, в отдельных случаях выраженная и сопровождающаяся кетоацидозом или гиперосмолярной комой с летальным исходом, была отмечена у пациентов, принимавших атипичные нейролептики. Развитию тяжелых осложнений могли способствовать факторы риска, такие как ожирение и наследственная отягощенность по сахарному диабету. В клинических исследованиях арипипразола не отмечены значимые различия в частоте развития гипергликемических HP (включая сахарный диабет) или гипергликемии по сравнению с плацебо. На основании имеющихся данных нельзя провести прямое сравнение частоты гипергликемических HP на фоне применения препарата арипипразола и других атипичных антипсихотиков. Все пациенты, принимающие атипичные нейролептики, включая арипипразол, подлежат тщательному контролю симптомов гипергликемии (усиленная жажда, учащенное мочеиспускание, полифагия, слабость). У пациентов с сахарным диабетом или факторами риска сахарного диабета следует регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови.

Гиперчувствительность

Как и при применении других лекарственных препаратов, при лечении арипипразолом возможно развитие реакций гиперчувствительности, проявляющихся аллергической симптоматикой.

Повышение массы тела

У пациентов с шизофренией или биполярной манией часто наблюдается повышение массы тела, связанное с коморбидными расстройствами, приемом вызывающих повышение массы тела антипсихотиков, недостаточной двигательной активностью. Повышение массы тела может приводить к тяжелым осложнениям. В пострегистрационных исследованиях арипипразола отмечено повышение массы тела пациентов. Однако оно обычно наблюдалось на фоне значимых факторов риска, таких как сахарный диабет, заболевания щитовидной железы или аденома гипофиза в анамнезе у взрослых пациентов. В клинических исследованиях с участием пациентов подросткового возраста, страдающих биполярной манией, на фоне лечения арипипразолом было показано повышение массы тела через 4 недели. Необходимо контролировать массу тела у подростков с биполярной манией. При существенном повышении массы тела может быть показано снижение дозы.

Дисфагия

При применении нейролептиков отмечались случаи нарушений перистальтики пищевода и аспирации.

Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов с факторами риска развития аспирационной пневмонии.

Патологическое влечение к азартным играм и другие нарушения контроля побуждений

При приеме арипипразола у пациентов может возникнуть повышенное влечение, особенно к азартным играм, и неспособность контролировать эти побуждения.

Сообщалось также о повышенном половом влечении, непреодолимом влечении к покупкам, переедании или компульсивном приеме пищи, а также о других импульсивных и компульсивных расстройствах поведения. Пациенты и лица, осуществляющие уход за ними, должны быть информированы о развитии ранее не наблюдавшихся побуждений или о повышении влечения к азартным играм, полового влечения, непреодолимого влечения к покупкам, переедания или компульсивного приема пищи или других побуждений при лечении арипипразолом. Следует отметить, что симптомы нарушения контроля побуждений могут быть связаны с основным заболеванием, однако сообщалось о случаях прекращения симптомов при снижении дозы или отмене препарата. Несвоевременная диагностика развития нарушений контроля побуждений может нанести вред пациенту и другим лицам. В случаях развития нарушений контроля побуждений следует решить вопрос о снижении дозы препарата или его отмене.

Пациенты с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Несмотря на высокую частоту сопутствующей патологии биполярного расстройства I типа и СДВГ ограничены данные по безопасности одновременного применения арипипразола и психостимулирующих средств. Поэтому следует соблюдать особую осторожность при их одновременном применении.

Падения

Применение арипипразола может вызывать сонливость, ортостатическую гипотензию, двигательные и сенсорные расстройства, что может привести к падению. Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов из группы высокого риска (например, пациенты пожилого возраста или ослабленные пациенты) и учитывать применение более низких начальных доз (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Специальная информация о вспомогательных веществах

Препарат Амдоал^® содержит лактозу, поэтому противопоказан пациентам с непереносимостью лактозы, дефицитом лактазы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Арипипразол оказывает незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами ввиду его возможного воздействия на нервную систему и зрение, например, развития седации, сонливости, обморока, нечеткости зрения, диплопии (см. раздел «Побочное действие»). Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиях другими видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Пациентов следует предупреждать о необходимости соблюдать осторожность до тех пор, пока пациенты не удостоверятся, что препарат не оказывает на них негативного влияния.

Краткий обзор профиля безопасности

Наиболее распространенные нежелательные реакции (HP), зарегистрированные в ходе плацебо-контролируемых исследований, включают акатизию и тошноту, которые отмечали более чем у 3% пациентов, принимавших арипипразол внутрь.

Классификация частоты развития HP, рекомендуемая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ):

В пределах каждой группы частоты встречаемости HP перечислены в порядке уменьшения серьезности.

Частота HP в ходе пострегистрационного периода наблюдения не может быть определена, поскольку информация была получена из спонтанных сообщений. Поэтому частота встречаемости данных HP классифицирована как «частота неизвестна».

Описание отдельных HP

Экстрапирамидные симптомы (ЭПС)

Шизофрения: в длительном 52‑недельном контролируемом исследовании у пациентов, получавших арипипразол, отмечалась в целом низкая частота встречаемости (25,8%) ЭПС, включая паркинсонизм, акатизию, дистонию и дискинезию, в сравнении с пациентами, получавшими галоперидол (57,3%). В длительном 26‑недельном плацебо-контролируемом исследовании частота встречаемости ЭПС составляла 19% в группе арипипразола и 13,1% в группе плацебо. В другом длительном 26‑недельном контролируемом исследовании частота встречаемости ЭПС составляла 14,8% в группе арипипразола и 15,1% в группе оланзапина.

Маниакальные эпизоды и биполярное расстройство I типа: в 12‑недельном контролируемом исследовании частота встречаемости ЭПС составляла 23,5% в группе арипипразола и 53,3% в группе галоперидола. В другом 12‑недельном исследовании частота встречаемости ЭПС составляла 26,6% в группе арипипразола и 17,6% в группе лития. В 26‑недельной поддерживающей фазе длительного плацебо-контролируемого исследования частота встречаемости ЭПС составляла 18,2% в группе арипипразола и 15,7% в группе плацебо.

Акатизия

В плацебо-контролируемых исследованиях частота встречаемости акатизии у пациентов с биполярным расстройством составляла 12,1% в группе арипипразола и 3,2% в группе плацебо. У пациентов с шизофренией частота встречаемости акатизии составляла 6,2% в группе арипипразола и 3,0% в группе плацебо.

Дистония

Класс‑эффект: в первые дни лечения у чувствительных пациентов могут отмечаться симптомы дистонии, длительных патологических сокращений групп мышц. Симптомы дистонии включают: спазм мышц шеи, иногда прогрессирующий до ощущения стеснения в горле, затруднения глотания, затруднения дыхания и/или протрузии языка. Хотя данные симптомы могут отмечаться при низких дозах, они встречаются чаще и с большей степенью выраженности при применении более высоких доз высокоактивных нейролептиков первого поколения. Отмечается повышенный риск развития острой дистонии у мужчин и пациентов молодого возраста.

Пролактин

В клинических исследованиях применения арипипразола по зарегистрированным показаниям и в ходе пострегистрационного наблюдения отмечалось повышение и снижение концентрации сывороточного пролактина по сравнению с исходными значениями.

Лабораторные показатели

Сравнения арипипразола и плацебо по доле пациентов с потенциально клинически значимыми изменениями в стандартных лабораторных и липидных показателях не выявили клинически значимых различий. Повышение активности КФК в плазме крови, как правило, краткосрочное и бессимптомное, отмечалось у 3,5% пациентов, получавших арипипразол, и у 2,0% пациентов, получавших плацебо.

Патологическое влечение к азартным играм и другие нарушения контроля побуждений

При лечении арипипразолом у пациентов может развиваться патологическое влечение к азартным играм, гиперсексуальность, непреодолимое влечение к покупкам, переедание или компульсивный прием пищи (см. раздел «Особые указания»).

• F20 - Шизофрения
• F30.9 - Маниакальный эпизод неуточненный
• F31.1 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов
• F31.2 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами

Таблетки белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые, на одной из сторон нанесена гравировка "N74".

1 таб.

арипипразол 10 мг

Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, крахмал кукурузный, гипролоза, магния стеарат.