Предраковые заболевания шейки матки: диагностика, лечение и профилактика

Заболеваемость раком шейки матки (РШМ) в России растет: с 1990 года этот показатель увеличился в 5,3 раза, а смертность — в два раза, особенно среди молодых женщин. Причем РШМ относится к болезням визуальной локализации, то есть его легко увидеть и диагностировать на профосмотре. С учетом печальной статистики возрастает значимость своевременной диагностики: на этапе не рака, а еще предраковых изменений. В статье рассказали, как обнаружить и вылечить предрак, чтобы избежать рака шейки матки.

• Дисплазия шейки матки: что это такое?
• В чем отличие: дисплазия, эрозия, рак
• Диагностика предраковых заболеваний шейки матки
• Лечение дисплазии шейки матки
• Профилактика: вакцинация от ВПЧ
• Рекомендации для женщин

Дисплазия шейки матки: что это такое?

Дисплазия шейки матки или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) — это предраковое состояние шейки матки, при котором на ее поверхности появляются аномальные клетки, но еще не раковые. Дисплазия бывает 1, 2 и 3 степени, что зависит от глубины поражения шейки. Чем выше степень дисплазии, тем больше вероятность ее перехода в рак, если не принять меры.

В норме шейку матки снаружи покрывает многослойный плоский эпителий, то есть много рядов клеток определенного вида. В зависимости от глубины поражения выделяют 3 степени дисплазии:

1. CIN 1. Аномальные клетки занимают не более нижней трети эпителиального слоя шейки матки.
2. CIN 2. Аномальные клетки занимают до двух третей эпителия.
3. CIN 3. Аномальные клетки занимают более двух третей эпителиального слоя, могут полностью его захватывать, но не проникают в другие слои шейки матки.

CIN 1 меньше пугает в отношении будущего рака, это состояние можно наблюдать. Но тяжелую дисплазию, CIN 3, нужно быстро и радикально лечить.

В результатах цитологического мазка и литературе звучит и другая классификация предраковых заболеваний шейки матки: аббревиатура LSIL означает поражение легкой степени (что условно соответствует CIN 1 и 2), а HSIL — тяжелой степени (условные CIN 3 и рак начальной стадии).

В чем отличие: дисплазия, эрозия, рак

Дисплазия — это предраковое заболевание шейки матки. То есть клетки перестают быть нормальными, но еще не настолько, как при раке. Они не делятся так бесконтрольно, не склонны проникать в окружающие ткани.

Камень преткновения в гинекологии — это эрозия шейки матки, которую до сих пор избыточно диагностируют и лечат. Истинная эрозия — это фоновое заболевание, которое связано с повреждением эпителия, например, механическим (грубый забор материала для исследования, пролежень от тампона), химическим (ожог действующими веществами вагинальных свечей), а еще из-за воспаления или атрофии эпителия в постменопаузе (после окончательного прекращения менструации).

На практике врач может сказать, что у вас эрозия, еще в двух случаях:

1. При эктропионе, когда слизистая канала шейки матки, которая обычно не видна, выворачивается наружу.
2. При эктопии — возрастной норме, когда светло-розовый эпителий, который покрывает шейку матки снаружи, не закрывает ее полностью, и виден ярко-розовый эпителий из канала.

Оба случая — это норма и не повод для лечения, как бы «некрасиво» не выглядела шейка матки при визуальном осмотре.

Диагностика предраковых заболеваний шейки матки

ПАП-тест (цитологический мазок)

В нашей стране забор цитологического мазка предусмотрен с 21 до 65 лет каждые 3 года. Нижнюю возрастную планку можно сдвинуть, если от начала половой жизни прошло 3 года — тогда первый забор мазка рекомендован до 21 года.

Интервал в 3 года актуален в большей степени для жидкостной цитологии, которая более информативна, чем традиционная. 

Для цитологического мазка берут материал снаружи шейки матки и из цервикального канала (канала шейки матки). В зависимости от метода цитология бывает:

1. Традиционная. Материал берут на 2 щетки и наносят тонким слоем на стекло. После этого специалист окрашивает его и изучает клетки под микроскопом.
2. Жидкостная (ПАП-тест). В этом случае материал берут специальной комбинированной щеткой, которая собирает материал одновременно снаружи и внутри шейки матки. После этого наконечник щетки снимают и опускают в раствор. В лаборатории весь материал или центрифугируют, или фильтруют, чтобы отделить слизь, лейкоциты и другие артефакты от клеток, которые действительно нужно изучить.

Традиционная цитология менее информативна. По статистике, около 10% мазков неадекватны, то есть в них просто нет нужных клеток. Это связано с некачественным забором материала, например, предварительно не убрана слизь и другие выделения с поверхности шейки матки. А еще с неправильной подготовкой женщин.

Чтобы цитологический мазок был более информативным, не приходите на его забор, если у вас:

• после полового акта прошло менее 48 часов;
• менструация;
• есть симптомы воспаления во влагалище (зуд, жжение, выделения изменили цвет или запах);
• лечение генитальной инфекции;
• после кольпоскопии прошло менее 48 часов;
• накануне использовались тампоны, лубриканты, любые вагинальные свечи, проводилось спринцевание.

Эти правила касаются ситуаций, когда вы хотите выполнить цитологический мазок в лаборатории, где не предусмотрен осмотр гинеколога. Но и на прием к врачу нужно приходить с их учетом, если не нужен срочный осмотр из-за жалоб.

Не оценивайте результаты ПАП-теста самостоятельно, всегда обращайтесь за консультацией к гинекологу. Исключение — NILM в ответе. Это значит, что эпителий шейки матки не изменен, а тест на ВПЧ отрицательный. Тогда вы можете быть спокойны.

ВПЧ-тест

ВПЧ — это вирус папилломы человека. Доказано, что если он долго находится в эпителии шейки матки, то может вызвать сначала предрак, а потом рак. Это касается, прежде всего, высокоонкогенных типов ВПЧ — главной причины РШМ.

Тестирование на ВПЧ проводят в возрасте 30–65 лет каждые 5 лет в рамках скрининга. Лучше делать это одновременно с ПАП-тестом, чтобы комплексно оценить состояние шейки.

Нижняя граница тестирования может уменьшаться, если от начала половой жизни прошло 10 лет: например, если половой дебют произошел в 18, то анализ на ВПЧ можно делать уже в 28 лет.

Вне скрининга ВПЧ-тест делают:

• если ВПЧ обнаружен, проводят повторный анализ через 6–12 месяцев;
• если в ПАП-тесте результаты, отличные от NILM.

Положительный тест на ВПЧ — не повод для паники, это не рак и даже не дисплазия. Это повод пристально наблюдать за шейкой матки и, при необходимости, выполнить дополнительные исследования.

Кольпоскопия

Кольпоскопия — это осмотр шейки матки с оптическим увеличением. Благодаря ему можно увидеть изменения, которые характерны для дисплазии и рака, а еще понять, что то, что не понравилось при обычном осмотре, на самом деле — норма.

Кольпоскопия может быть обычной, когда шейку только осматривают, и расширенной, при которой ее обрабатывают раствором уксусной кислоты и йодом. Это помогает лучше оценить изменения в эпителии. На практике почти всегда выполняют расширенную кольпоскопию, потому что простая дает мало информации.

Метод позволяет не только найти подозрительные изменения, но и определить объем и место биопсии для подтверждения диагноза.

Биопсия шейки матки

Биопсия — это забор фрагмента шейки матки для гистологического исследования. В зависимости от кольпоскопической картины биопсию выполняют разными способами:

1. Точечная мультифокальная (то есть из нескольких мест). Подходит для случаев, когда самая уязвимая зона на шейке полностью видна. Речь идет о зоне трансформации — переходе между разными видами эпителия.
2. Петлевая эксцизия (LEEP). Вариант биопсии, когда петлей из тонкой проволоки (электрод) срезают фрагменты шейки матки с погружением в цервикальный канал. Нужна, когда зона трансформации частично спрятана в канале.
3. Конизация. Здесь убирается фрагмент шейки в виде конуса с широким основанием снаружи, в центре которого цервикальный канал. Используют при дисплазии тяжелой степени, особенно у женщин с частично или полностью спрятанной в канале зоной трансформации.

Материал, который врач получил во время биопсии, отправляют в лабораторию. Его особым образом подготавливает и изучают под микроскопом. После этого устанавливают точный диагноз.

Лечение дисплазии шейки матки

Лечение зависит от степени дисплазии, результата ВПЧ-теста, возраста и планов пациентки.

При CIN 1–2 у пациенток репродуктивного возраста, которые рассматривают беременность в будущем, возможно наблюдение. Для того чтобы не упустить ухудшение ситуации, каждые 6 месяцев выполняют ПАП-тест и каждые 12 месяцев ВПЧ-тест. Если вирус не исчезает в течение 18–24 месяцев, измененные ткани нужно удалять.

При тяжелой дисплазии всегда удаляют ткани из-за высокого риска рака. Уже не учитывают возраст и репродуктивные планы.

Один из методов лечения — деструкция (разрушение, «прижигание») измененного эпителия. Бывает криодеструкция, радиоволновая, лазерная. Метод используют только для дисплазии легкой степени, когда зона трансформации полностью видна, а не спрятана в цервикальном канале.

Если зона трансформации частично или полностью погружена в канал шейки матки, для удаления измененных участков выбирают эксцизию или конизацию. По сути, это не только варианты окончательной диагностики, но и лечения.

В нашей стране для лечения дисплазии или ВПЧ без дисплазии могут назначать противовирусные препараты. Клинические рекомендации РФ допускают этот вариант, но не как самостоятельное лечение, а только как дополнение. Это связано с тем, что противовирусные препараты для лечения ВПЧ показали эффективность только в исследованиях низкого качества. Рекомендации мировых сообществ не рассматривают медикаментозное лечение ВПЧ и дисплазии.

Когда лечить не нужно

Необоснованное лечение «эрозии», которая на практике оказывается эктопией, то есть нормой, не защищает от дисплазии и рака в будущем. А еще может затруднить диагностику этих заболеваний из-за того, что эпителий был намеренно поврежден при коагуляции — том самом «прижигании».

Профилактика: вакцинация от ВПЧ

Для того чтобы снизить количество новых случаев рака шейки матки в популяции, используют вакцинацию от ВПЧ. Крупные качественные исследования показали, что вакцина практически на 100% защищает от CIN 2–3 и рака шейки матки, связанных с вакцинными типами ВПЧ.

Сегодня в России для профилактики рака шейки матки доступны Гардасил-4 и Церварикс, которые защищают от наиболее высокоонкогенных типов ВПЧ (16 и 18). Гардасил еще защищает от 6 и 11 типов ВПЧ. Они вызывают генитальные бородавки и кондиломы — доброкачественные образования, которые могут приносить физический и эстетический дискомфорт.

В части регионов страны девочек, редко мальчиков, можно привить от ВПЧ в рамках ОМС. Об этой возможности нужно узнавать в поликлинике по месту жительства. Подробнее о возрасте, в котором нужно делать вакцинацию, сколько доз требуется, а также о мифах и безопасности, мы рассказали в отдельной статье, посвященной ВПЧ.

Рекомендации для женщин

• Не пропускайте ежегодные осмотры у гинеколога.
• Следите за тем, чтобы не менее одного раза в 3 года вам делали ПАП-тест.
• Выполняйте скрининг на ВПЧ согласно возрасту.
• Не тратьте время на неэффективные методы лечения ВПЧ и дисплазии — так вы можете запустить болезнь.

Источники:

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки»
2. macmillan.org.uk
3. cancer.gov
4. who.int
5. cdc.gov

Информация представлена в ознакомительных целях и не является руководством к лечению. При появлении симптомов заболевания обязательно обратитесь к врачу. Самолечение может быть опасно.