Ванкомицин в Краснодаре

Пероральное применение

Диарея, вызванная C.difficile, у взрослых и детей в возрасте до 18 лет; энтероколит, вызванный S.aureus (включая метициллинрезистентные штаммы) у взрослых и детей в возрасте до 18 лет.

Ванкомицин для парентерального введения неэффективен при вышеуказанных инфекциях, поэтому при этих инфекциях необходимо применять ванкомицин для перорального приема. Ванкомицин для перорального приема неэффективен для лечения других видов инфекций.

Парентеральное введение

Серьезные или тяжелые инфекции, вызванные чувствительными штаммами метициллинрезистентных (резистентных к бета-лактамам) стафилококков. Ванкомицин показан у пациентов с аллергией на пенициллин, пациентов, которые не могут принимать или не отвечают на терапию другими ЛС, включая пенициллины или цефалоспорины, при инфекциях, вызванных чувствительными к ванкомицину микроорганизмами, устойчивыми к другим противомикробным ЛС.

Ванкомицин показан в качестве начальной терапии при подозрении на метициллинрезистентные стафилококки, но после получения данных о чувствительности терапию следует соответственно скорректировать.

Ванкомицин эффективен при лечении стафилококкового эндокардита. Его эффективность была документально подтверждена при других инфекциях, вызванных стафилококками, включая сепсис (септицемию), инфекции костей, инфекции нижних дыхательных путей, инфекции кожи и подкожной клетчатки (мягких тканей). Если стафилококковые инфекции являются локализованными и гнойными, противомикробные ЛС используются в качестве дополнения к соответствующим хирургическим вмешательствам.

Сообщалось, что ванкомицин эффективен как в качестве монотерапии, так и в комбинации с аминогликозидами при эндокардите, вызванном Streptococcus viridans или S.bovis. При эндокардите, вызванном энтерококками (например, E.faecalis), ванкомицин эффективен только в комбинации с аминогликозидами.

Сообщалось, что ванкомицин эффективен для лечения дифтероидного эндокардита. Ванкомицин успешно применялся в комбинации с рифампицином, аминогликозидом или обоими ЛС при раннем эндокардите протезированного (искусственного) клапана, вызванном S.epidermidis или дифтероидами.

Необходимо получить образцы бактериологических культур для выделения и идентификации патогенных микроорганизмов и определения их чувствительности к ванкомицину.

Механизм действия

Ванкомицин (в виде гидрохлорида) — трициклический гликопептидный антибиотик, получаемый из Amycolatopsis orientalis (ранее Nocardia orientalis). Бактерицидное действие ванкомицина в отношении вегетативных клеток (в т.ч. C.difficile и S.aureus) обусловлено главным образом ингибированием биосинтеза клеточной стенки. Кроме того, ванкомицин изменяет проницаемость мембран бактериальных клеток и синтез РНК.

Не выявлено перекрестной резистентности между ванкомицином и другими антибактериальными ЛС. Ванкомицин неактивен in vitro в отношении грамотрицательных бактерий, микобактерий или грибов.

Фармакодинамика

Микробиология

Ванкомицин при пероральном применении проявляет активность в отношении чувствительных штаммов следующих бактерий при клинических инфекциях:

- анаэробные грамположительные микроорганизмы (изоляты C.difficile, ассоциированные с диареей, вызванной C.difficile).

- грамположительные микроорганизмы (S.aureus, включая метициллинрезистентные штаммы, ассоциированные с энтероколитом).

Механизм резистентности. МПК ванкомицина против изолятов C.difficile обычно составляет <1 мкг/мл, однако сообщалось о штаммах C.difficile с МПК ванкомицина от 4 до 16 мкг/мл. Механизм, опосредующий снижение чувствительности C.difficile к ванкомицину, до конца невыяснен.

Сообщалось об изолятах S.aureus с МПК ванкомицина до 1024 мкг/мл. Точный механизм этой резистентности неясен, но считается, что она обусловлена утолщением клеточной стенки и, возможно, переносом генетического материала.

При парентеральном введении комбинация ванкомицин + аминогликозид действует синергически in vitro против многих штаммов S.aureus, Streptococcus bovis, энтерококков и стрептококков группы Viridans.

Ванкомицин проявляет активность в отношении большинства штаммов следующих микроорганизмов как in vitro, так и при клинических инфекциях.

Аэробные грамположительные микроорганизмы: дифтероиды, энтерококки (например, Enterococcus faecalis), стафилококки, включая S.aureus и Staphylococcus epidermidis (включая гетерогенные метициллинрезистентные штаммы), Streptococcus bovis, стрептококки группы Viridans.

Имеются следующие данные in vitro, но их клиническое значение неизвестно. Ванкомицин демонстрирует in vitro МПК 1 мкг/мл или менее против большинства (≥90%) штаммов стрептококков, перечисленных ниже, и МПК 4 мкг/мл или менее против большинства (≥90%) штаммов других перечисленных микроорганизмов, однако безопасность и эффективность ванкомицина при лечении клинических инфекций, вызванных этими микроорганизмами, в ходе адекватных и хорошо контролируемых клинических исследований не установлены.

Аэробные грамположительные микроорганизмы: Listeria monocytogenes, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae(включая пенициллинрезистентные штаммы), Streptococcus agalactiae.

Анаэробные грамположительные микроорганизмы: Actinomyces species, Lactobacillus species.

Методы определения чувствительности микроорганизмов

При наличии возможности лаборатория клинической микробиологии должна предоставлять врачам результаты тестов invitro на чувствительность к противомикробным ЛС, используемым в медицинских учреждениях (стационарах), в виде периодических отчетов, описывающих профиль чувствительности внутрибольничных (нозокомиальных) и внебольничных патогенных микроорганизмов, чтобы правильно подобрать эффективное противомикробное ЛС для лечения.

Методы разведения. Для определения МПК противомикробных ЛС используются количественные методы. Значение МПК позволяет оценить чувствительность бактерий к противомикробным соединениям. МПК следует определять с использованием стандартизированного метода исследования (разведение в бульоне, агаре и микроразведение). Полученные значения МПК следует интерпретировать в соответствии с критериями, приведенными в таблице 1.

Диффузионные методы. Количественные методы, требующие измерения диаметра зоны, также дают предварительную оценку чувствительности бактерий к противомикробным соединениям. Размер зоны следует определять с помощью стандартизированного метода исследования, с использованием бумажных дисков, пропитанных 30 мкг ванкомицина. Критерии интерпретации дисковой диффузии также представлены в таблице 1.

Таблица 1

Критерии интерпретации теста на чувствительность к ванкомицину

Исследования лекарственного взаимодействия с использованием пероральных форм ванкомицина не проводились.

Одновременное применение ванкомицина для парентерального введения и анестезирующих ЛС было связано с эритемой и гистаминоподобной гиперемией (см.«Меры предосторожности») и анафилактоидными реакциями (см. «Побочные действия»).

Одновременное и/или последовательное системное или местное применение других потенциально нейротоксичных и/или нефротоксичных ЛС, таких как амфотерицин В, аминогликозиды, бацитрацин, полимиксин В, колистин, виомицин или цисплатин, при наличии показаний, требует тщательного мониторинга.

Перорально, парентерально, способ применения, режим дозирования и продолжительность применения зависят от показания, возраста пациента и его клинического состояния.

Лечение: рекомендуется поддерживающая терапия с контролем КФ. Ванкомицин мало выводится при диализе. Сообщалось, что гемофильтрация и гемоперфузия полисульфоновой смолой приводят к увеличению клиренса ванкомицина.

Медиана летальной в/в дозы ванкомицина составляет 319 мг/кг у крыс и 400 мг/кг у мышей.

При лечении передозировки следует учитывать возможность множественной передозировки, взаимодействия ЛС и необычной кинетики ЛС у пациента.

Диагностированная гиперчувствительность к ванкомицину.

Категория действия на плод по FDA — C.

Ванкомицин следует назначать беременной женщине только в случае крайней необходимости.

Все беременности имеют исходный риск врожденных пороков развития, выкидышей или других неблагоприятных исходов. Для населения США предполагаемый исходный риск серьезных врожденных пороков развития и выкидыша при клинически подтвержденной беременности составляет 2–4 и 15–20% соответственно.

Данные о пероральном применении ванкомицина у беременных женщин, позволяющие судить о связанном с ванкомицином риске основных врожденных пороков развития или выкидыша, отсутствуют. Имеющиеся опубликованные данные о применении ванкомицина во II и III триместрах беременности не продемонстрировали связи с неблагоприятными исходами, связанными с беременностью. При в/в введении ванкомицина беременным крысам и кроликам в период органогенеза в дозах, меньших или равных МРДЧ в пересчете на площадь поверхности тела, ванкомицин не оказывал неблагоприятного воздействия на развитие.

Исследования репродуктивной функции ванкомицина на животных не проводились. Неизвестно, может ли ванкомицин влиять на репродуктивную способность.

В контролируемом клиническом исследовании оценивалось потенциальное ототоксическое и нефротоксическое действие ванкомицина на младенцев, когда ванкомицин назначался в/в беременным женщинам для лечения серьезных стафилококковых инфекций, осложненных в/в наркозависимостью. Ванкомицин был обнаружен в пуповинной крови. Нейросенсорной тугоухости или нефротоксичности, связанной с ванкомицином, отмечено не было. У одного младенца, мать которого получала ванкомицин в III триместре беременности, наблюдалась кондуктивная тугоухость, не связанная с применением ванкомицина. Поскольку количество пациентов, получивших лечение в этом исследовании, было ограниченным, а ванкомицин назначался только во II и III триместрах, неизвестно, может ли ванкомицин нанести вред плоду.

Недостаточно данных для определения концентрации ванкомицина в грудном молоке у человека при пероральном применении. Однако предполагается, что системная абсорбция ванкомицина после перорального приема будет минимальной. Нет данных о влиянии ванкомицина для перорального приема на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, или на выработку молока. Следует учитывать преимущества грудного вскармливания для развития и здоровья новорожденного наряду с клинической потребностью матери в ванкомицине для перорального приема и любыми потенциальными нежелательными последствиями от приема ванкомицина для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, или от основного заболевания матери.

При в/в введении ванкомицин выделяется в грудное молоко у женщин. Следует соблюдать осторожность при назначении ванкомицина женщинам в период грудного вскармливания. В связи с возможностью возникновения нежелательных реакций следует принять решение о прекращении грудного вскармливания или отмене применения ванкомицина с учетом его важности для матери.

Поскольку клинические исследования проводятся в различных условиях, частота возникновения побочных реакций, наблюдаемая в одном исследовании, не может напрямую сопоставляться с результатами другого клинического исследования и может не отражать показатели, наблюдаемые на практике.

Результаты клинических исследований

Пероральное применение

Ниже приведены данные двух клинических исследований III фазы, полученные при применении ванкомицина у 260 взрослых пациентов с C.difficile-ассоциированной диареей. В обоих исследованиях пациенты получали ванкомицин в дозе 125 мг перорально 4 раза в день. Средняя продолжительность лечения составила 9,4 дня. Средний возраст пациентов составил 67 лет (возрастной диапазон 19–96 лет). Пациенты были преимущественно европеоидной расы (93%), 52% — мужчины.

Побочные реакции, отмечавшиеся у ≥5% пациентов, получавших ванкомицин, представлены в таблице 4. Наиболее частыми побочными реакциями, связанными с применением ванкомицина (≥10%), были тошнота, боль в животе и гипокалиемия.

Таблица 4

Побочные реакции, отмечавшиеся с частотой ≥5% в клинических исследованиях по применению ванкомицина при лечении C.difficile-ассоциированной диареи

1 фл.

ванкомицин (в форме гидрохлорида) - 1 г